Introduction
Le principe de la radiothérapie est simple et a été décrit peu de temps après
la découverte des rayons X par Röntgen et celle de
la radioactivité par Pierre et Marie Curie associés
à Becquerel. Il consiste à se servir de la capacité
destructrice des rayonnements ionisants sur les cellules vivantes,
quelle que soit leur origine, atomique (RX) nucléaire ou
provenant d’accélérateurs de particules. L’application
principale est évidemment le traitement des cancers.
Le principal problème né de
l’utilisation des rayons ou des particules consiste à
détruire le maximum de cellules tumorales en conservant
aussi intactes que possible les cellules saines du reste du corps.
On y est heureusement aidé par la caractéristique
principale des cellules tumorales, leur considérable capacité
de reproduction qui les rend par là même généralement
plus « radiosensibles » que les cellules normales
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Tout le travail du radiothérapeute
consistera donc à définir la meilleure stratégie
susceptible d’irradier le plus efficacement possible la
tumeur en épargnant les autres tissus de l’organisme.
Les techniques thérapeutiques évoluent rapidement
dans ce domaine mais on distingue actuellement trois voies principales
d’action (voir en fin de document le tableau récapitulatif
extrait du livre « Biophysique » des éditions
Omniscience – 2006) :
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1. LA RADIOTHERAPIE EXTERNE
Elle utilise des sources extérieures
au patient, générateurs de rayons X, sources radioactives
émettant des photons gamma (« bombe » au cobalt
60 par exemple) ou accélérateurs de particules.
Dans ce cas, sauf cancer superficiel, les rayonnements vont traverser
une partie du corps avant de pénétrer dans la tumeur.
Divers artifices (sources se déplaçant autour du
corps, écrans de plomb mobiles télécommandés,
absorption sélective de certains rayonnements en fonction
de la profondeur) permettent d’obtenir une télé
radiothérapie « conformationnelle » délivrant
une dose maximale dans la tumeur et minimale autour. L’aide
d’une imagerie de pointe permettant de délimiter
au mieux les contours de la tumeur s’avère ici indispensable.
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L’échelonnement dans le temps
des séances d’irradiation est aussi déterminé
pour obtenir l’effet maximal. L’ensemble des moyens
techniques disponibles est mis au service d’une «
planification dosimétrique » aussi précise
que possible, mettant en jeu des calculs trop complexes pour être
détaillés ici. Le rôle du radio physicien
et du spécialiste en dosimétrie est prépondérant
et consiste à définir un plan de traitement personnalisé
et optimisé dans chaque cas comme à vérifier
le bon fonctionnement des machines et de l’informatique
associée (nous reviendrons plus loin sur les problèmes
liés aux erreurs éventuelles).
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2. LA CURIETHERAPIE
Au départ, ce terme recouvrait tous
les usages des radionucléides à but curatif. Il
correspond actuellement au seul emploi de sources scellées
irradiant les lésions à courte distance. Limitée
dans les débuts au radium 226, puis à l’or
198, son utilisation s’est diversifiée avec divers
corps radioactifs comme l’iridium 192, le strontium 90,
le ruthénium 106, etc. Les sources sont soit introduites
dans les cavités naturelles du corps pendant un temps déterminé,
soit placées à l’intérieur d’un
organe par voie chirurgicale sous contrôle radiographique.
Ces techniques peuvent être combinées avec une irradiation
par voie externe comme celles décrites ci-dessus et à
nouveau, les calculs dosimétriques revêtent évidemment
une grande importance, malgré les difficultés considérables
qu’ils présentent (détermination précise
de la position des sources, hétérogénéité
des tissus irradiés, etc.).
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3. LA RADIOTHERAPIE VECTORISEE
Elle consiste à utiliser un atome radioactif,
choisi pour son type d’émission, éventuellement
combiné à une molécule porteuse («vecteur»)
qui va se concentrer dans la lésion visée
ou à son voisinage immédiat, si l’affinité
du corps radioactif pour ces tissus n’est pas suffisante.
On dispose ainsi d’une sorte de « missile »
qui va porter la destruction dans une zone bien déterminée,
pendant un temps dépendant de la période «
effective » du corps radioactif choisi (différente
et plus courte que la période radioactive «
physique » car combinée à l’élimination
physiologique du produit). Les résultats obtenus
dépendront aussi de l’énergie des rayonnements
émis et de leurs parcours dans l’organisme.
On parle aussi à ce moment de « radiothérapie
métabolique », les corps radioactifs et/ou
leurs vecteurs venant participer au métabolisme normal
de l’organisme tout en jouant leur rôle thérapeutique
par l’émission de rayonnements spécifiques.
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La dosimétrie réclame ici
aussi des calculs précis et délicats qui sont toujours
du ressort des spécialistes dûment formés.
Plusieurs applications ont vu le jour et d’autres sont prometteuses.
Citons par exemple parmi les plus couramment utilisés le
traitement des tumeurs thyroïdiennes par l’iode radioactif
et l’emploi du strontium dans les métastases osseuses
hyperalgiques. Selon la nature du radio-isotope utilisé
et la pénétration des rayonnements qu’il produit
(rayons gamma), le traitement peut nécessiter un séjour
du patient (devenu lui-même et pour un temps limité
une source radioactive) en chambre radio protégée
avec recueil des effluents. De plus, au moment du retour à
son domicile, des consignes simples de radioprotection sont toujours
fournies au malade (par exemple éviter les contacts trop
prolongés avec les enfants, dormir seul dans une chambre,
etc.).
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4. LES RISQUES
Il n’est évidemment pas anodin
d’irradier fortement un être vivant et le risque (bien
que faible) d’induire dans l’avenir une tumeur secondaire
existe en radiothérapie. Mais faudrait-il se priver d’un
outil puissant, susceptible d’apporter une large amélioration,
voire la guérison d’une affection mortelle à
brève échéance, en contrepartie d’une
possibilité, minime et d’ailleurs aléatoire,
de survenue d’une nouvelle tumeur plusieurs années
ou plusieurs dizaines d’années après l’irradiation
? Il subsiste qu’une radiothérapie ne peut être
entreprise en dehors d’un travail d’équipe,
indispensable pour choisir, dans chaque cas particulier, la meilleure
stratégie possible pour un patient déterminé
(éventuellement en association avec les autres thérapeutiques
anti-cancéreuses, chirurgie ou chimiothérapie par
exemple). Aux USA, l’utilisation de chaque appareillage
exige la présence d’un médecin, d’un
manipulateur, d’une infirmière et d’un physicien
ayant reçu une formation complète en dosimétrie
humaine.
Reste le cas malheureux, que nous devons évoquer, des erreurs
possibles en cours de traitement. Deux accidents graves se sont
produits récemment en France, Epinal en 2003/2004, Toulouse
en 2007 qui ont entraîné des décès
ou des incapacités très pénalisantes. Une
enquête approfondie (non encore terminée) est réalisée
par l’ASN (Autorité de Sûreté Nucléaire)
associée à la Haute Autorité de Santé
(HAS), l’IRSN, l’AFSSAPS, etc.
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Il ressort clairement des premiers éléments
qui ont été rapportés qu’il s’est
agi à chaque fois de défaillances humaines
et organisationnelles, le principe même du traitement
n’ayant pas été remis en cause. Sans
attendre les conclusions définitives, une série
de mesures ont été instaurées : déclaration
des incidents, estimés sur une échelle de
gravité de 8 niveaux (ASN/SFRO), amélioration
de la dosimétrie « in vivo », inspection
régulière des centres de radiothérapie,
publics et privés, évaluation du niveau de
formation des personnels, coordination avec les industriels
pour l’adaptation des logiciels, etc. Ces mesures,
efficaces, n’auront évidemment d’effet
que progressivement, surtout si on considère l’insuffisance
actuelle du personnel (un déficit d’une centaine
de postes au moins).
Les troubles graves infligés à
un patient venu se faire traiter en toute confiance, voire son
décès, sont intolérables, il faut le dire.
En tirer les conséquences, toutes les conséquences,
s’imposait : des sanctions administratives ont déjà
été prises, les sanctions pénales suivront,
après jugement. Des mesures d’urgence et d’autres
destinées à faire évoluer la situation en
profondeur ont été décidées, comme
on l’a vu ci-dessus, et couvrent un large éventail
: en effet, un accident n’est jamais dû à une
seule cause mais à la succession de plusieurs qui s’enchaînent
pour le provoquer. C’est ce qu’en analyse de sécurité,
on nomme « l’arbre des faits » : une telle analyse
amène à en tirer les actions correctives, afin qu’un
tel accident ne se produise plus. Il faut simplement se rappeler
que dans toute œuvre humaine, la sécurité à
100% n’existe pas, même s’il est souhaitable
de s’en rapprocher le plus possible.
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5. EN CONCLUSION
Il ne faudrait donc pas que ces tristes évènements
fassent croire qu’une séance de radiothérapie
présente à tous les coups des dangers importants
et mal contrôlés, au point que des malades soient
conduits à refuser des soins dont l’efficacité,
quand ils sont bien menés, n’a plus à être
démontrée. Les accidents sont tout de même
rarissimes par rapport au nombre de traitements effectués,
même si leur retentissement médiatique est à
juste titre considérable. 200.000 cancers ont été
traités en 2006 par radiothérapie, souvent associée
à la chimiothérapie et à la chirurgie, avec
en moyenne 50% de guérison ou d’amélioration
prolongée (et dans certains cas de cancers comme ceux de
la sphère ORL, 85 et même 90% de succès !)
C’est dire que, malgré les quelques accidents survenus
(si déplorables et même catastrophiques soient-ils),
on peut affirmer que l’utilisation des rayonnements a permis
à plusieurs millions de personnes dans le monde (on a avancé
le chiffre de 10 millions) de connaître soit la guérison,
soit une rémission importante de troubles autrefois mortels
à brève échéance.
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6. tableau récapitulatif
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Radiothérapie
vectorisée
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Curiethérapie |
Radiothérapie externe |
Spécialité médicale |
Médecine nucléaire |
Radiothérapie |
Radiothérapie |
Sources d’irradiation |
Radioactives non scellées
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Radioactives scellées |
Externes scellées |
Mode habituel |
Ambulatoire ou hospitalisation
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Hospitalisation |
Ambulatoire |
Type de
rayonnement
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b- ou g (a) |
g ou b |
X, g, électrons, particules lourdes |
Tableau extrait du livre « Biophysique » des éditions
Omniscience (2006) : p. 982 |
Pour en savoir plus :
Chapitre 26 du livre « Biophysique » cité
ci-dessus : « Les effets déterministes des rayonnements
ionisants : radiopathologie et radiothérapie » : pp.
975 à 1005
« N’oublions pas demain : mémoires » par M. Tubiana – Editions de Fallois – Paris 2007
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